Praktische Tipps zur neuen Knorpelchirurgie

Knochen ist nicht nur hart. Im Inneren besteht er aus Milliarden von lebendigen Zellen. Insbesondere im Knochenmark gibt es Zellen, die die erstaunliche Fähigkeit haben, sich zu Knorpelzellen zu wandeln, wenn sie an die Gelenkoberfläche gelangen. Um ihnen dies zu ermöglichen, kann der Arzt mit verschiedenen Methoden den Markraum siebartig öffnen. Durch viele feine Kanäle können dann die Zellen aus dem Knochenmark bis in den Bereich des Knorpelschadens vordringen. Nach Wochen und Monaten werden einige von ihnen dort Knorpelgewebe bilden und die Lücke wieder auffüllen.

Wie werden diese kleinen Öffnungen nun erzeugt? Während einer Gelenkspiegelung oder einer offenen Operation kann der Operateur mit Hilfe eines feinen Bohrers siebartig mehrere solcher Kanäle erzeugen. Diese Bohrungen werden nach dem Erfinder “Pridie-Bohrungen” genannt. Andere Ärzte bevorzugen ein Eindrücken oder Einstanzen des freiliegenden Knochens mit Hilfe einer feinen Metallspitze (“Ahle”). Diese Methode wird als “Mikrofrakturierung” bezeichnet. Die Ergebnisse scheinen in etwa gleichwertig zu sein.

Neben der reinen Mikrofrakturierung wird seit Neuestem auch eine ergänzende Methode angewandt. Im Anschluss an die Mikrofrakturierung wird dabei der Knorpeldefekt noch zusätzlich mit einem speziellen, durchlässigen Gewebestückchen zugeklebt. In diese “Matrix” können die Zellen, die aus dem Knochenmark stammen, einwachsen und sich in Knorpel umwandeln. “AMIC” (gesprochen “amik”) ist die Abkürzung für Autologe Matrix-Induzierte Chondrogenese. Auch dieses Verfahren befindet sich aber erst in der Erprobung. Größere klinische Studien stehen noch aus.

Pridie-Bohrung und Mikrofrakturierung – mit und ohne Abdeckung – haben den Vorteil, dass sie in einem einzigen operativen Eingriff durchgeführt werden. Dem stehen zwei Einschränkungen gegenüber. Sie werden meist nur bei Knorpelschäden von bis zu 2 – 3 cm² Größe eingesetzt. Dies entspricht in etwa der Größe einer 10- bzw. 20-Cent-Münze. Außerdem müssen sich die Knochenmark-Zellen erst zu Knorpelzellen wandeln. Somit verlängert sich die tatsächlich empfehlenswerte Reha-Zeit vermutlich um mehrere Wochen im Vergleich zu den im Folgenden beschriebenen Verfahren.

Große Hoffnung und Bewunderung löst auch diese gänzlich andere Methode aus, bei der während der Gelenkspiegelung in einem ersten Schritt gesunde Knorpelzellen entnommen werden (1). Diese Zellen werden dann in das Labor einer Biotechnologie-Firma geschickt, die daraus weitere Knorpelzellen züchtet (2). Nach etwa drei bis sechs Wochen haben sich genügend neue, lebensfähige Knorpelzellen gebildet. Diese werden dann in einer weiteren Operation im Gelenk in den Bereich des Knorpelschadens eingebracht. Hierfür gibt es mehrere Methoden.

Damit die neu gezüchteten Knorpelzellen im Defekt verbleiben und nicht von der Gelenkflüssigkeit weggespült werden, muss diese Stelle zusätzlich abgedeckt werden. Bei der “ACT” (gesprochen A – C – T) wird hierfür ein Stückchen Knochenhaut ("Periost") angenäht, das zuvor an einer anderen Knochenstelle operativ entnommen wurde. ACT steht für “Autologe Chondrozyten-Transplantation”. Um auf den Einsatz von Knochenhaut zu verzichten, verwenden die meisten Operateure inzwischen bereits eine der folgenden Weiterentwicklungen.

Bei der als “MACI” (gespr. “me-i-si”) bezeichneten Methode wachsen die neu gezüchteten Knorpelzellen bereits im Labor in ein Gewebestückchen (“Matrix”) ein. Diese Matrix, die also schon Knorpelzellen enthält, wird dann passgenau in den Defekt eingeklebt oder eingenäht. Dort muss das Transplantat dann noch eine feste Verbindung mit der Umgebung schaffen und hoffentlich auch die hohe robuste Qualität des natürlichen Gelenkknorpels annehmen. Statt in einer Matrix können die Zellen alternativ auch in kleinen dreidimensionalen Kügelchen (“Sphäroiden”) eingesetzt werden.

Durch die Zellzüchtung ist es möglich, einen begrenzten Knorpelschaden mit bereits fertigen Knorpelzellen zu füllen und nicht erst mit deren Vorstufen. ACT, MACI und Sphäroide werden auch bei großflächigen Knorpelschäden erprobt. Allerdings sind für diese Verfahren zwei Operationen in Vollnarkose oder Rückenmarks-Anästhesie notwendig. Die Züchtung der Zellen dauert meist mehrere Wochen und ist zudem sehr teuer. Sie kostet alleine schon mehrere Tausend Euro. Ob die Kosten von den Krankenkassen weiterhin übernommen werden, wird zur Zeit geprüft.

Alle hier beschriebenen Methoden der Knorpelreparatur sind noch nicht bei Arthrose anwendbar. Sie werden nur bei begrenzten Knorpelschäden eingesetzt, bei denen es noch nicht zu einem Knochen-Knochen-Kontakt gekommen ist. Sie sollen also nur der Vorbeugung einer Arthrose dienen. Bisher ist aber nicht bewiesen, dass dies tatsächlich gelingt. Noch wirksamer als die Knorpel-Reparatur selbst könnten möglicherweise die gelegentlich zusätzlich durchgeführten großen Umstellungs-Operationen sein, die den erkrankten Bereich wirksam entlasten (siehe auch ARTHROSE-INFO Nr. 89).

Alle Methoden des Knorpel-Repair befinden sich noch in einem experimentellen bzw. “investigativen” Stadium. Auch werden die neuen Methoden bisher nur bei bestimmten Patienten eingesetzt. Der Patient sollte noch jünger (meist unter 40) und sehr diszipliniert sein, um das anspruchsvolle Reha-Programm gewissenhaft einzuhalten (siehe hierzu auch Tipp Nr. 11). Darüber hinaus muss er normalgewichtig sein, und es sollten auch keine Stoffwechselkrankheiten wie Diabetes oder Gicht bekannt sein.

Bis junge, einwachsende Zellen (Tipps 1 – 3) und bis gezüchtetes Gewebe (Tipps 5 – 7) überhaupt überleben und sich zu wirklich belastbarem Knorpel weiterentwickeln können, muss immer auch ein striktes Reha-Protokoll eingehalten werden. Sonst ist alles Bemühen von Arzt und Patient umsonst. Meist wird das behandelte Gelenk für zwei Wochen voll-entlastet und in dieser Zeit mit einer Motorschiene mehrere Stunden am Tag passiv bewegt (CPM-Maschine). Danach beginnen dann mindestens sechs Wochen der Teil-Entlastung, in denen man zwei Gehstützen und evtl. eine Orthese tragen muss.

Die beschriebenen Methoden des Knorpel-Repair sind noch jung. Pro Klinik liegen immer noch erst relativ kleine Behandlungszahlen vor. Mit Unterstützung der Deutschen Arthrose-Hilfe wird deshalb jetzt ein bundesweites “Knorpeltherapie-Register” aufgebaut. Dieses Register wird es erlauben, die besten Methoden rascher zu erkennen. Trotz aller Einschränkungen kann man aber auch jetzt schon nur staunen, wie viel bereits erreicht worden ist. Jetzt gilt es, den Weg in Richtung Heilung der Arthrose entschlossen weiterzugehen. Ein bedeutender Anfang ist gemacht!